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"医疗保险规定,住院时间不能超过15天""先去社区医院,然后转到其他医院才能报销" ...... 这些说法是真的吗?
在12个地区进行的职工生育保险和基本医疗保险合并试点,目前已经运行了一年多。一段时间以来,一些网络平台上反复发布有关医疗和生育保险的文章,引发公众讨论。"医疗保险规定住院不能超过15天""看病前要先转到社区医院,否则不能报销""不再生育的男女职工不用缴纳生育保险" ...... 这些说法是否符合国家政策,有哪些误解和错误的解释?记者采访了人力资源和社会保障部有关负责人以及专家学者,对医疗和生育保险的有关政策进行了分析。
1、先转到社区医院再到医院报销,医保规定住院时间不能超过15天?
回答:初级保健不是强制性的,医疗保险计划对住院的费用和天数没有限制。
"基层医疗不是强制性的,患者可以自由选择医疗保险指定的医疗机构进行治疗,不需要任何转诊程序。" 中国社会科学院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋林说,初级保健和双向转诊主要是通过报销实现的。基层医疗的报销比例高于大医院,以鼓励病人到基层医疗机构接受分级治疗,但基层医疗并不是强制性的。
"医保政策从未对参保人的住院费用设置上限"。陈秋林说:"卫生部门和卫生主管部门对医疗机构的平均费用以下有考核,对平均住院天数有规定;医保部门对医疗机构的医疗费用进行总量控制,对个别病人的一些疾病实行价格上限,相应的疾病不能超过一定限额,但这些适用于医疗机构,是一种总量控制,不是针对个别病人。即使医院超过了医疗保险的上限,参保人也不需要自掏腰包支付医疗费用"。
网上有一种说法:"医保的住院天数是有限制的,住院15天的限制是不可打破的规则"。在这方面,陈秋林说:"医疗机构有一个平均的住院天数等级,有限的住院天数并不针对个别病人。在现实中,有些病人住院时间过长,为了减少平均住院时间,个别医院要求病人出院后再重新入院。然而,在健康保险领域没有这方面的规定。
2、医保断交3个月余额清零,个人账户的钱可以自由使用吗?
回答:各医疗保险公司的账户没有被清算,但支付金额受到限制,不能支付。
中国社会科学院公共经济研究局局长王震介绍,职工医疗保险制度,如实行综合加个人账户制度,连续缴费一定年限后(一般为25年,也有20年或15年的),退休后不用缴费就可享受待遇。在中断缴费三个月后,必须计算缴费年限
医保卡的个人账户属于个人所有,但基金的构成除了个人缴费外,还有统筹基金的部分,所以要严格按照个人账户的支付范围使用,不能随意赎回或换取物品。个人账户只能用于医疗目的。陈秋林表示,部分省市实现了医保账户家庭共济,可以为配偶、子女、父母支付医疗保障费用,仅限于直系亲属和配偶,不能随意借给他人刷卡。
3、很多地方增加了产假奖励,员工的产假福利也相应增加?
答:目前,全国没有统一的产假和生育津贴。
"生育保险包括报销生育期间发生的住院和分娩等医疗费用,以及员工在产假期间的生育津贴。" 王震说,根据用人单位参加生育保险的规定,企业职工生育期间的医疗费用以及产假期间的工资,不必由企业支付,而是由生育保险基金支付。
人力资源和社会保障部医疗保险司负责人解释说:"生育津贴是生育保险的一部分,其支付金额为职工所在单位的月平均缴费工资除以30天,再乘以产假天数。各地的实际情况不尽相同,提交生育保险申请的期限从三个月到六个月到一年不等。一般的规则是,必须在规定的期限内提交申请。部分地区试行生育保险和职工基本医疗保险合并实施,加强生育保险和医疗保险基金管理,扩大覆盖面。" 合并实施后,生育保险的待遇将保持不变。
该负责人表示,按照法律法规生育的夫妇可以获得延长产假的奖励或其他社会福利。由于各地实际情况不同,没有统一的产假规定,新增加的产假将纳入生育津贴范围,其工资按生育津贴发放标准由生育保险支付。然而,全国有七八个省市没有延长产假,也没有增加职工的生育津贴。
4、停止生育的男职工和女职工不用缴纳生育保险?
答:生育保险是强制性的,雇主有义务为所有工人支付。
一些市民和企业家认为,"男职工不生孩子,所以生育保险与男职工无关","生育保险只有生孩子才有用,不生孩子就没用"。
王震回应说,生育保险是一种法定的社会保险,具有强制性。生育保险的风险是企业雇用女工的风险,风险是企业的,而不是工人的。生育保险只需要公司缴费。无论其单位是否有女员工,无论女员工是否处于生育期,单位都应该为员工购买生育保险。生育保险计划的所有缴费都由单位承担,不需要个人缴费。因此,只雇用男职工的单位应继续享受生育保险;如果女职工不再生育,那么